抑郁癥有狹義和廣義之分,狹義的抑郁癥是以發(fā)作性心境低下,情緒低落為主要表現(xiàn)的情感性精神障礙中的抑郁發(fā)作。廣義的抑郁癥則強調(diào)的是由多種原因所致的以情緒低落為主要表現(xiàn)的臨床癥狀,這些原因包括腦血管疾病、代謝疾病、內(nèi)分泌異常、感染、腫瘤、內(nèi)臟疾病、顱腦外傷、血液病、營養(yǎng)不良等。抑郁癥屬中醫(yī)郁證范疇,中醫(yī)的郁證既包括了情感性精神障礙中的抑郁發(fā)作,還包括了以情緒低落為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病。

中醫(yī)心理學(xué)內(nèi)容豐富,理論精深,具有很高的實用價值。除了中藥、針灸之外,中醫(yī)心理療法也是中醫(yī)治療抑郁癥主要方法之一，是藥物療法所不能代替的。我通過臨床體會到用中醫(yī)心理療法治療抑郁癥,要注意以下幾個問題。

一、了解抑郁癥的精神活動特點

抑郁癥有郁悶、憂郁的含意,屬于精神活動的一種。中醫(yī)學(xué)對精神活動的定位在心,而“心主神明”是通過心對五臟系統(tǒng)的調(diào)控作用而實現(xiàn)的。中醫(yī)學(xué)把精神活動分成喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種類型,稱之為七情。維持這些精神活動的基礎(chǔ)是五臟的氣血和調(diào)。其中與肝藏關(guān)系較密切,因肝主疏泄,喜條達,惡抑郁,其主疏泄的功能可影響精神活動,《醫(yī)碥》認(rèn)為：“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。精神活動與五臟功能的正常與否有關(guān),五臟氣血和調(diào)則七情和諧,精神乃治。五臟功能異常,則可出現(xiàn)過度過久的七情變化。相反七情的異常還可影響臟腑的功能,精神活動與臟腑功能是相互影響的。

古代醫(yī)籍中對此論述較多,如《素問·宣明五氣》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。”“肝，……在志為怒。”“心，……在志為喜。”“脾，……在志為思。”“肺，……在志為憂。”“腎，……在志為恐。”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”?！毒霸廊珪?middot;郁證》中亦有因病而郁和因郁而病的說法,可見從生理和病理上精神活動和臟腑功能的聯(lián)系都是很密切的。至于郁證的成因,中醫(yī)認(rèn)為郁證多因氣而成,與心肝脾肺腎關(guān)系密切,其中以肝為主, 明代趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》提出“以一法代五法，神而明之，屢獲奇效。”認(rèn)為五郁以木郁為先,“木郁達之”是根本治法。這些與西醫(yī)對抑郁癥病因認(rèn)識有相似之處,西醫(yī)認(rèn)為應(yīng)激性生活事件對抑郁癥來說是一種誘發(fā)因素(龔紹麟),不少抑郁癥病人在發(fā)病前往往經(jīng)受了各種各樣程度不同的應(yīng)激性生活事件。應(yīng)激性生活事件與抑郁癥的發(fā)生有肯定的因果關(guān)系, 應(yīng)激性生活事件越多, 應(yīng)激性生活事件的性質(zhì)越嚴(yán)重,抑郁癥的發(fā)病率就越高。又由于應(yīng)激性生活事件是很難回避的,所以用對應(yīng)激性生活事件回避的方法來預(yù)防抑郁癥是有局限性的。同樣一件應(yīng)激性生活事件,因認(rèn)知方式不同,而出現(xiàn)不同的反應(yīng)。在現(xiàn)實生活中,有人把大事看成小事,把壞事看成好事,有人則相反。認(rèn)知方式除了與大腦功能和軀體健康狀態(tài)相關(guān)之外,還與個人經(jīng)歷、文化程度、性格等有關(guān)系,所以,中醫(yī)心理治療的目的應(yīng)該以重建良好的認(rèn)知方式為主。

二、掌握中醫(yī)心理療法特點,選擇合適的心理療法

中醫(yī)心理療法的具體方法很多,如情志相勝法、移精變氣法、順情遂愿法、開導(dǎo)勸慰法等,能否選擇合適的心理療法關(guān)系到療效。而在選擇具體心理療法之前,應(yīng)該對每一種療法的原理、作用、理論根據(jù)等有所了解。如情志相勝法是利用七情之間的相互制約的關(guān)系來進行治療的心理療法,是用五行相克理論和臟腑情志論相結(jié)合的產(chǎn)物，即運用一種情志糾正其所勝的另一種失常情志,很有獨到之處,其理論根據(jù)是《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“怒傷肝，悲勝怒。……喜傷心，恐勝喜。……思傷脾，怒勝思。……憂傷肺，喜勝憂。……恐傷腎，思勝恐。”又如開導(dǎo)勸慰法是用勸導(dǎo)和安慰等方法來調(diào)解患者郁悶心情,解除其心理痛苦的治療方法。《靈樞·師傳》所說：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”就是對開導(dǎo)勸慰法的概括。

要選擇合適的心理療法,除了要知道各種療法的特點外,還要對抑郁癥患者的精神活動特點有所了解, 抑郁癥的精神活動特點是情感低落、思維緩慢、意志消沉等,雖然知、情、意三個方面都出現(xiàn)異常,但是以情感低落為主。西醫(yī)認(rèn)為精神活動與腦有關(guān),大腦是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。精神活動分為認(rèn)知活動、情感活動和意志行為三方面,認(rèn)知活動包括感覺、知覺和思維。情感活動是人在認(rèn)識事物過程中的態(tài)度體驗,包括歡喜、悲傷、恐懼、憤怒等。意志是指人們?yōu)檫_到既定目標(biāo),自覺地克服困難,用行動去實現(xiàn)目標(biāo)的心理過程,意志可以控制行為的發(fā)生和變化,可以使行為中斷。精神活動的認(rèn)知活動、情感活動和意志行為是互相聯(lián)系且又互相影響的,這種內(nèi)在的有機的聯(lián)系維持了人類的正常精神活動。抑郁癥患者情感低落、情緒抑郁可導(dǎo)致自我貶低、自尊心及自信心下降、記憶和注意障礙、自責(zé)、自罪及自殺觀念等繼發(fā)癥狀的出現(xiàn),還可表現(xiàn)為情感體驗不能或情感表達不能, 如《金匱要略》所述“百合病者，……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時……如有神識之疾……”。

可見抑郁癥的臨床表現(xiàn)既有身體癥狀又有精神癥狀,其發(fā)病不僅有軀體方面的原因,還有心理方面的原因,此時心理治療占有很重要的位置。在正常狀態(tài)下，認(rèn)識過程、情感過程、意志過程和行動是相互聯(lián)系的統(tǒng)一體。抑郁癥患者低落的情緒影響了認(rèn)知和思維過程,對抑郁癥的治療目的就是通過提高其情緒來改變其認(rèn)知和思維,糾正不良心態(tài),減輕心理壓力。《醫(yī)方考》指出：“情志過極，非藥可愈，須以情勝”,隋代名醫(yī)楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中指出：“病有生于風(fēng)寒暑濕、飲食男女，非心病者可以針砭湯藥去之;喜怒憂思傷神為病者。先須以理清神明性，去喜怒憂思，然后以針?biāo)庱远?rdquo;等。在眾多的中醫(yī)心理療法中,選擇哪種療法十分重要,選擇中醫(yī)心理療法時要考慮到患者的個人經(jīng)歷、文化教養(yǎng)、性格、家庭及生活環(huán)境等因素,不要以為心理療法不像西藥那樣有副作用,用之不當(dāng),也會適得其反。明代綺石在《理虛元鑒》中提出了對“執(zhí)著者,引之以灑脫”,對“易悲傷者,導(dǎo)之以達觀”,對“易于憂慮,則令其遣懷”的論點,至今仍有參考價值。

三、 針對抑郁癥的特點制定治療計劃

在確定了使用哪種中醫(yī)心理療法后,應(yīng)該制定相應(yīng)的治療計劃。治療計劃主要包括治療目標(biāo)、步驟和療效評定等內(nèi)容。治療目標(biāo)有具體目標(biāo)和終極目標(biāo)之分,具體目標(biāo)可以是患者目前最希望解決的問題,終極目標(biāo)是糾正其認(rèn)知方式,提高其心理承受能力,使其能適應(yīng)及控制由應(yīng)激性生活事件帶來的情緒波動。中醫(yī)古籍中對中醫(yī)心理療法的個案記載有很多,但對治療的計劃性、目的性的論述記載不太詳盡。當(dāng)運用情志相克療法效果不好或無效的情況時,應(yīng)采取哪些后續(xù)手段?當(dāng)用情志相克療法顯效后,又如何進一步鞏固療效,擴大戰(zhàn)果等都應(yīng)寫入治療計劃中, 應(yīng)避免那種零敲碎打、缺乏系統(tǒng)性和計劃性的治療。大多數(shù)抑郁癥患者并非一次,兩次經(jīng)心理療法治療后就能緩解的,需要長時間的系統(tǒng)治療。要分清輕重緩急,選定切入點,抓住主要問題進行治療,特別是當(dāng)患者表現(xiàn)出孤獨絕望,自卑、自責(zé)、自罪或有自殺觀念或行為時,尤其要慎重處理?？捎瞄_導(dǎo)勸慰的方法,同時要理解對方,給其以全方位的心理支持,還要加強監(jiān)護,去除其可能的自殺手段。此時情志相勝法應(yīng)慎用。待患者情緒穩(wěn)定后,適時地進行多方法的心理治療,以求改變其認(rèn)知方式,除去其應(yīng)激事件的影響,避免形成慢性應(yīng)激源。一部分抑郁癥患者在服用某些藥物后,由于精神運動抑制先解除,而抑郁心態(tài)并未消退,使原先存在的自殺計劃可以實施,應(yīng)特別注意,對患者的治療史在作心理治療前必須有一個全面的了解。在對某些患者用情致相勝法作治療時,要仔細(xì)觀察,掌握對方的心境水平,觀察其面部表現(xiàn)出的基本情緒,進一步了解復(fù)合情緒的變化。對心境水平及精神運動極低的患者,也可選用其他心理療法。在使用以怒勝思法時,對憤怒的積累要掌握適度,不可因?qū)Ψ經(jīng)]做出反應(yīng)就無限加大刺激力度,以免對其形成新的應(yīng)激源,加重病情。正確理解張子和《儒門事親》所言：“怒可以治思，以污辱斯罔之言觸之……必詭詐譎怪無所不至，然后可以動人耳目，易人視聽”,對激怒的方法要得當(dāng),不可過激,不可侵害對方自尊和權(quán)利。據(jù)我個人經(jīng)驗,有時通過對同一個簡單問題的反復(fù)提問,即可完成憤怒的積累。對憤怒的觀察還可參考諾瓦克的五級憤怒量表,以做出客觀的便于觀察的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對重癥抑郁癥患者,激勵其努力工作,實現(xiàn)個人價值等未必能取得預(yù)期效果,因為對這些抑郁癥患者來說在工作上已經(jīng)是盡了自己的最大努力,激勵其繼續(xù)努力,可能形成新的應(yīng)激源。使用移情易志法時,也要考慮到這一點,如動員患者到外地旅游等,當(dāng)患者在旅游景點看到別人談笑風(fēng)生、幸福美滿的場面,更覺得自己孤獨和無助,加重其悲觀情緒。其他還有很多要注意的問題,因抑郁癥的心理治療有其特殊性,在施治時應(yīng)格外謹(jǐn)慎。

為掌握患者的情緒狀態(tài),還可以參考抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)制定一些符合中國國情的量表,來反映患者抑郁的主觀感受。另外,中醫(yī)心理療法還可與現(xiàn)代心理療法連用,如用情志相勝法、開導(dǎo)勸慰法使患者的情緒好轉(zhuǎn)后,用認(rèn)知治療來幫助病人改變導(dǎo)致抑郁的行為和思維方法, 用人際治療幫助病人改變?nèi)穗H交往中導(dǎo)致抑郁的行為方式等。過勞及精神壓力是抑郁癥發(fā)病和發(fā)展的重要原因之一,所以讓病人擺脫精神壓力及過勞的工作環(huán)境,邊治療邊休息,是有必要的。

總之,搞清楚抑郁癥的精神活動的特點,有助于讓我們正確理解、認(rèn)識,并有效地將中醫(yī)心理治療用于臨床。中醫(yī)心理療法對抑郁癥是有效的,經(jīng)過去粗取精、整理提高,可以取得更好的治療效果。